Presentación del caso

Paciente masculino de 55 años de edad que asiste a consulta médica, refiere que ha venido presentando perdida de su masa muscular, así mismo manifiesta que en los últimos 2 meses se ha incrementado de manera significativa el número de veces que orina al día, además de referir que siente una sed intensa y apetito desmedido.

Ante estos signos y síntomas se optó por realizar pruebas de laboratorio clínico entre las cuales se encontraron cuadro hemático, parcial de orina, análisis de curvas de glicemia.

Los resultados de las pruebas de laboratorio clínico evidenciaron una marcada elevación de la glicemia en sangre, glucosa y cetonas en la orina.

¿Cómo analizar la historia clínica?

Para analizar la enfermedad  de un paciente hay que tener en cuenta datos como la edad, sexo, raza, ocupación entre otras.

¿Por qué? porque esto nos ayuda a orientarnos acerca de la enfermedad que puede tener el paciente, por ejemplo en este caso el paciente tiene 55 años, una edad en la que comúnmente hacen aparición enfermedades crónicas como la diabetes.

En segundo lugar hay que analiza los síntomas y signos que presenta el paciente y que tanto tiempo los presenta, en este caso:

• 1    Perdida de su masa muscular.
• 2    Aumento de la frecuencia en la micción  (poliuria).
• 3    Aumento de la sed (polidipsia).
• 4    Aumento en la ingesta de alimentos (polifagia).

  Luego hay que ordenar paraclínicos que ayudan a confirmar la impresión diagnostica:

• 1      Hemograma
• 2      Uroanalisis
• 3     Curvas de glicemia (glucometrias o glicemias)

Una  vez se tengan los resultados de los paraclínicos se contrastan con los signos y síntomas del paciente para establecer un diagnóstico definitivo, esto se hace buscando datos positivos que apoyen la impresión clínica, juntándolos y explicando el diagnostico de manera lógica.

Aplicando lo dicho anteriormente se llega a la conclusión de que el paciente padece diabetes de la siguiente forma:

Datos clínicos positivos a favor del diagnóstico de diabetes:

• 1-    Tiene 55 años una edad en la que hacen aparición enfermedades crónicas ( la diabetes es una enfermedad crónica)
• 2-    Tiene perdida masa  muscular (la pérdida de masa muscular es común en la diabetes tipo 2)
• 3-    Tiene polidipsia, poliuria, polifagia ( la diabetes se conoce como la enfermedad de las tres p )

Datos paraclínicos positivos a favor  del diagnóstico de diabetes:

• 1-    Marcada elevación de glicemia.
• 2-    Glucosuria.
• 3-    Cetonuria.

Para tener una base objetiva en la cual soportar el diagnostico de diabetes es necesario hacer uso de los criterios diagnósticos, en este caso haremos uso de los criterios publicados por la ADA en el año 2018.

Esto significa que cualquiera de los criterios (si se cumple) se hace el diagnostico de diabetes, en ese orden de ideas, se hace uso del ultimo criterio diagnostico que aparece en la tabla porque el paciente tiene síntomas clásicos de hiperglicemia.

De igual forma queda en duda el valor de esa “marcada elevación de glicemia”, si por marcada elevación se entiende (por ejemplo) que hay glicemias > o =  a 200mg/dl después de  una carga de 75 mg de glucosa. Entonces solo esto bastaría para el diagnostico de diabetes.

En cualquier caso hay muchos datos que hacen pensar que el paciente tiene una diabetes. habría que especificar mas datos en el caso o en su defecto hacer pruebas en base a los criterios diagnostico.