Presentación del caso

Paciente masculino de 55 años de edad que asiste a consulta médica, refiere que ha venido presentando perdida de su masa muscular, así mismo manifiesta que en los últimos 2 meses se ha incrementado de manera significativa el número de veces que orina al día, además de referir que siente una sed intensa y apetito desmedido.

Ante estos signos y síntomas se optó por realizar pruebas de laboratorio clínico entre las cuales se encontraron cuadro hemático, parcial de orina, análisis de curvas de glicemia.

Los resultados de las pruebas de laboratorio clínico evidenciaron una marcada elevación de la glicemia en sangre, glucosa y cetonas en la orina.

¿Cómo analizar la historia clínica?

Para analizar la enfermedad  de un paciente hay que tener en cuenta datos como la edad, sexo, raza, ocupación entre otras.

¿Por qué? porque esto nos ayuda a orientarnos acerca de la enfermedad que puede tener el paciente, por ejemplo en este caso el paciente tiene 55 años, una edad en la que comúnmente hacen aparición enfermedades crónicas como la diabetes.

En segundo lugar hay que analiza los síntomas y signos que presenta el paciente y que tanto tiempo los presenta, en este caso:

• 1    Perdida de su masa muscular.
• 2    Aumento de la frecuencia en la micción  (poliuria).
• 3    Aumento de la sed (polidipsia).
• 4    Aumento en la ingesta de alimentos (polifagia).

  Luego hay que ordenar paraclínicos que ayudan a confirmar la impresión diagnostica:

• 1      Hemograma
• 2      Uroanalisis
• 3     Curvas de glicemia (glucometrias o glicemias)

Una  vez se tengan los resultados de los paraclínicos se contrastan con los signos y síntomas del paciente para establecer un diagnóstico definitivo, esto se hace buscando datos positivos que apoyen la impresión clínica, juntándolos y explicando el diagnostico de manera lógica.

Aplicando lo dicho anteriormente se llega a la conclusión de que el paciente padece diabetes de la siguiente forma:

Datos clínicos positivos a favor del diagnóstico de diabetes:

• 1-    Tiene 55 años una edad en la que hacen aparición enfermedades crónicas ( la diabetes es una enfermedad crónica)
• 2-    Tiene perdida masa  muscular (la pérdida de masa muscular es común en la diabetes tipo 2)
• 3-    Tiene polidipsia, poliuria, polifagia ( la diabetes se conoce como la enfermedad de las tres p )

Datos paraclínicos positivos a favor  del diagnóstico de diabetes:

• 1-    Marcada elevación de glicemia.
• 2-    Glucosuria.
• 3-    Cetonuria.

Para tener una base objetiva en la cual soportar el diagnostico de diabetes es necesario hacer uso de los criterios diagnósticos, en este caso haremos uso de los criterios publicados por la ADA en el año 2018.

Esto significa que cualquiera de los criterios (si se cumple) se hace el diagnostico de diabetes, en ese orden de ideas, se hace uso del ultimo criterio diagnostico que aparece en la tabla porque el paciente tiene síntomas clásicos de hiperglicemia.

De igual forma queda en duda el valor de esa “marcada elevación de glicemia”, si por marcada elevación se entiende (por ejemplo) que hay glicemias > o =  a 200mg/dl después de  una carga de 75 mg de glucosa. Entonces solo esto bastaría para el diagnostico de diabetes.

En cualquier caso hay muchos datos que hacen pensar que el paciente tiene una diabetes. habría que especificar mas datos en el caso o en su defecto hacer pruebas en base a los criterios diagnostico.

Justificación

1    Justifique la razón por la cual los resultados de los laboratorios clínicos indican glucosa y cetonas en orina, mencione que órgano se encuentra comprometido y cuál es la alteración que se da a nivel de su estructura funcional.

     Una de las manifestaciones de la diabetes es la poliuria esta poliuria se explica porque el riñón pierde la capacidad de reabsorber glucosa, y la molécula de glucosa tiene la capacidad de solvatar el agua (la solvatación es el proceso de formación de interacciones atractivas entre moléculas de un disolvente con moléculas o iones de un soluto)  es decir la glucosa atrae agua consigo, haciendo parte así, junto con otros solutos de la orina.

Las cetonas en orina es un hallazgo que llama la atención porque es comúnmente encontrado en la diabetes tipo 1, lo que ocurre porque se metaboliza la grasa corporal como fuente de energía en lugar de la glucosa, entonces se producen los cuerpos cetonicos(cetonas) que son filtradas por el riñón y la fracción de ellas que no es reabsorbida por el riñón aparece en la orina.

Ahora al analizar este punto es importante notar que la diabetes tipo 1 tiene como frecuencia de aparición en edades tempranas de la vida (niños o adultos jóvenes), en este caso el paciente sobrepasa la media de la esperanza de vida en Colombia (si tomamos a Colombia como su país de nacimiento y residencia).

Por lo que se considera que no es un adulto joven ni mucho menos un infante. Esto entra en controversia con lo que se conoce acerca de la diabetes tipo 1.

¿Qué tipo de diabetes tiene el paciente si tiene características de ambas (dm1 y dm2)?, la respuesta la daremos más adelante.

En la diabetes se afectan muchos órganos del cuerpo, pero en el contexto de la pregunta el órgano afectado es el páncreas a nivel de las células βeta del páncreas por destrucción de estas (afección en gran parte de origen autoinmune),  con déficit absoluto de insulina subsecuente.

Insulina

Investigue que es la insulina, como se obtiene y cuál es su función.

1   La insulina es una hormona que se produce el páncreas para ayudarnos a aprovechar la energía proveniente de los alimentos y así ayudarnos a realizar todas nuestras actividades cotidianas como caminar, correr, limpiar la casa, hacer ejercicio, leer, ir a trabajar, cocinar, entre muchas otras, interviene en cada uno de nuestros movimientos, con lo cual es la gasolina de nuestro cuerpo.

(asociación mexicana de diabetes)

Como se obtiene la insulina ( o como se produce) y su función:

Después de cada comida, el sistema nervioso detecta que hay alimento en el estómago y, a través de los nervios, manda señales eléctricas al páncreas para que libere sus enzimas al intestino y sus hormonas al torrente sanguíneo. una de estas hormonas, la insulina, es quien abre, a manera de llave, las puertas de las células para que la glucosa proveniente de los alimentos, entre y sirva como fuente de energía para todos los procesos.

Páncreas

Indique usted si existe alguna razón por la cual el páncreas se puede ver comprometido con los casos descritos.

Si hay una razón por la que el páncreas se ve afectado (en el caso descrito), en el paciente está ocurriendo una destrucción lenta pero significativa de sus células Beta pancreáticas, lo que está llevando al paciente a utilizar la grasa (lípidos)  como sustrato para la energía diaria y esto se ve evidenciado por la presencia de cetonas en orina ( cetonuria) .

Y la razón por la que el páncreas está siendo destruido es por varias causas en orden de la más frecuente a la menos frecuente.

1. autoinmune 

2. Medicamentosa

3. Idiopática

Existen dos tipos de diabetes mellitus, la tipo 1 y la tipo 2. Ambos casos se caracteriza por niveles de azúcar más elevados de lo normal, pero la razón de que esto ocurra es diferente. La diabetes tipo 1 aparece cuando el páncreas pierde su capacidad de producir la hormona insulina. Es el propio sistema inmune el que ataca y destruye las células del páncreas que generan insulina. Como consecuencia, estas células destruidas no vuelven a producir insulina.

Aún no se conocen con exactitud las causas que provocan la aparición de esta enfermedad, la teoría más aceptada hasta la fecha tiene que ver con la genética de cada individuo; sin embargo, se sabe con certeza que no hay nada que el progenitor o el niño hubieran hecho para desencadenar su aparición. Una vez que una persona contrae diabetes tipo 1, la enfermedad no desaparece y requiere tratamiento de por vida. Las personas con este tipo de diabetes dependen de inyecciones de insulina diarias o de una bomba de insulina para controlar los niveles de glucosa en la sangre.

A día de hoy, aún se desconocen las causas exactas que dan lugar a la aparición de esta enfermedad metabólica. Sin embargo, existen una serie de factores que combinados entre sí, favorecen su origen. Estos factores son:

- Factor genético: Hay que tener presente que tan sólo se hereda la predisposición a tener diabetes, no la diabetes en sí. Sólo el 13% de los niños y adolescentes con diabetes tienen un padre o hermano con esta enfermedad.

- Factor autoinmune: El sistema inmune de nuestro organismo es el encargado de protegernos, pero en determinadas enfermedades (conocidas como enfermedades autoinmunes) el propio sistema inmunitario de la persona se vuelve contra ella. En el caso de la diabetes, se produce una reacción contra las células productoras de insulina.

- Factor ambiental: Este factor puede ser un virus, elementos tóxicos, algo en la comida, o elementos que todavía desconocemos. Se cree que es el nexo de unión entre el factor genético y la autoinmunidad.

Enfermedades

Mencione que enfermedad puede presentar el paciente y las razones por las que se pueden presentar complicaciones cardíacas, neurológicas y renales.

El paciente presenta signos y síntomas claros de diabetes, pero esta diabetes no encaja perfectamente dentro de la características de DM 1 o 2, de hecho reúne características de las dos, por lo que se considera que el paciente padece de lo que se conoce como diabetes  1.5 o diabetes tipo 2 con tendencia a la cetosis, las características de esta diabetes es una diabetes tipo 2 ( caracterizada por resistencia a la insulina, es decir dificultades para ingresar glucosa en la células musculares y que así pueda cumplir su función energética), pero que en cierto momento empieza a presentar destrucción de la célula beta pancreática (algo característico de DM 1) con la consecuencia ultima de aparición de cuerpos cetonicos en orina.

la diabetes tiene varias complicaciones asociadas, entre las cuales están:

MIOCARDIOPATIA DIABETICA: La manifestación clínica de la Miocardiopatía Diabética es la disfunción ventricular que puede ser diastólica, sistólica o mixta. En la Miocardiopatía diabética, de forma similar a otras miocardiopatías, la disfunción diastólica aparecería en primer lugar en el curso de la enfermedad. Los principales mecanismos patogénicos vinculados a esta entidad se dividen en alteraciones metabólicas, fibrosis intersticial e hipertrofia miocelular, enfermedad microvascular y disfunción autonómica.

Las alteraciones metabólicas a nivel del miocardio producidas por la diabetes consisten fundamentalmente en anomalías del metabolismo de los ácidos grasos y de la homeostasis del calcio, defectos en las proteínas contráctiles, e incremento en la formación de colágeno produciendo mayor rigidez ventricular y deterioro de la contractilidad.

La Disfunción endotelial determina tras la disminución en la producción de óxido nítrico y el aumento de radicales libres, múltiples alteraciones que determinan aumento de la trombogenesis con deterioro de la fibrinólisis y aumento de la protrombosis asociado a alteraciones en la agregabilidad y adhesión plaquetaria, incremento en la adhesión leucocitaria y aumento de la vasoconstricción.

La Neuropatía Autonómica se halla presente en más del 40% de diabéticos insulinodependientes al momento del diagnóstico. La neuropatía autonómica clínica es la culminación del deterioro progresivo de las fibras nerviosas y la pérdida de las mismas.

NEUROPATIA DIABETICA: las causas de la neuropatía diabética son:

a).- Acumulación de sorbitol El proceso por el cual el sorbitol acumulado tiene capacidad para generar lesión no queda totalmente aclarado, si bien una posibilidad estudiada es la producción de edema intraneural en relación a la presión oncótica que genera el poliol, y que secundariamente repercutiría en la lesión progresiva de la célula de Schwann y en su desmielinización segmentaria.

b).- Déficit de mioinositol El elevado nivel plasmático de glucosa existente en la DM comporta que ésta atraviese fácilmente la membrana de las células nerviosas, y que éstas la utilizan como sustrato energético, inhibiendo de forma competitiva el transporte de mioinositol y reduciendo sus niveles tisulares. Paralelamente, la acumulación de sorbitol impide también el paso de mioinositol al interior celular. El mioinositol es el eslabón de unión de un ciclo que controla los niveles intraneurales de la actividad ATP-asa del Na y de K y, por tanto, la velocidad de conducción nerviosa.

c).- Disminución de la actividad ATP-asa de la membrana El mioinositol parece ser el nexo de unión del ciclo que controla los niveles intraneurales de la actividad ATPasa Na+ /K+ . Cuando en el enfermo diabético se utilizan los inhibidores de la aldosa reductasa se observa la disminución del contenido de mioinositol y de la actividad de la ATP-asa, mejorando la disfunción nerviosa e incrementando la regeneración de las fibras nerviosas.

d).- Glicosilación no enzimática de las proteínas

Una de las consecuencias de mayor trascendencia metabólica que comporta la hiperglucemia mantenida es la glicosilación no enzimática de las proteínas, hecho bien conocido en la DM, y que afecta a todas las proteínas del organismo. Entre ellas, la mielina, la tubulina y otras, de la célula nerviosa, alterándola funcionalmente, lo que contribuye al desarrollo de la neuropatía.

Entre otras causas de neuropatía diabética están las alteraciones de la microvasculatura que lleva poco aporte de oxigeno al nervio y posterior deterioro. Y las infecciones asociadas producen daño nervioso, por el daño inflamatorio que produce.

NEFROPATIA  DIABETICA: La nefropatía diabética es una complicación renal grave de la diabetes de tipo 1 y de la diabetes de tipo 2. También es llamada enfermedad renal diabética. Hasta el 40 por ciento de las personas con diabetes padecen finalmente de la enfermedad renal.

La nefropatía diabética afecta la habilidad de los riñones para hacer su tarea habitual que es eliminar los productos de desecho y los líquidos adicionales del cuerpo. La mejor manera de prevenir o retrasar la nefropatía diabética es mantener un estilo de vida saludable y tratar la diabetes y la presión arterial alta.

Después de varios años, la afección daña lentamente el delicado sistema de filtración de los riñones. El tratamiento temprano puede prevenir o retrasar el progreso de la enfermedad y reducir las posibilidades de complicaciones.

cetonas y la acidosis metabólica.

Explique la relación que existe entre las cetonas y la acidosis metabólica.

la acidosis metabólica es un proceso toxico agudo que asociado a la diabetes mellitus tipo 1, como se explico anteriormente, en un paciente que padezca DM 1 (pero que no lo sepa) este puede debutar con cetoacidosis metabólica como primera manifestación de esta enfermedad, básicamente en el hallazgo de cuerpos cetonicos en orina en contexto de manifestaciones clínicas características de una cetoacidosis ( como son respiración de kussmaul, glicemia mayor a 250 mg/dl, Aliento a frutas) ayuda a confirmar la impresión diagnostica.







Referencias bibliográficas 

http://www.revistaalad.com/pdfs/0904_CriteriosD.pdf

file:///C:/Users/usuario/Downloads/13098541_S300_es.pdf

https://sinapsismex.files.wordpress.com/2018/01/resumen-guc3adas-ada-2018-2-0.pdf

http://www.guiasalud.es/egpc/diabetes_tipo1/completa/apartado04/definicion.html

https://sapiensmedicus.org/diabetes-mellitus-tipo-1/

https://www.onetouchla.com/ch/vida-diabetes/conoce-diabetes/sobre-diabetes/el-p%C3%A1ncreas-la-insulina-y-la-diabetes%20

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_2.pdf

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009001000015